“病情稳定，给你开了美阿沙坦，有不舒服及时反馈。”8月19日上午8时许，在中国医师节这一天，在中山市东区街道社区卫生服务中心的“慢病随访诊室”，公共卫生主管医师蔡雄开出了全省首批、中山首张公卫医师处方。
“以这样的形式庆祝医师节，让我意想不到！”蔡雄感到荣幸又忐忑，历经大半年体系化培训及考核，一周前，他获得了对病情稳定、无合并症的高血压、糖尿病患者的复诊处方权。
东区街道社区卫生服务中心公卫医师蔡雄。 南方+ 叶志文 拍摄
“提前跟蔡医师预约复诊，我上班前就拿到了一个月的高血压药，不耽误事儿！”患高血压8年的姜丹丹拿着首张公卫医师处方，从看诊到拿药只用了10分钟。她坦言，过去得花上半天来挂号门诊医师，看诊取药。蔡雄等社区卫生服务中心的公卫医师经常随访跟踪自己的高血压病情，即便很了解她的情况，也无法为她开具处方。
姜丹丹说，往后，给自己日常随访、评估、指导、开药的都是蔡雄，就像有了一个对自己病情了如指掌的“家庭医生”。
当然，蔡雄并非个例。在中山，首批已有20名公卫医师可以在糖尿病、高血压等18个病种范围内开具处方。全市五家社区卫生服务中心、三家医疗机构可开具公卫医师处方。包括中山在内，在惠州、江门、肇庆，广东共计四个城市也正探索公共卫生医师处方权试点。
广东为什么要探索公卫医师处方“放权”？这个政策将直接利好哪些患者群体？时隔20余年，公卫医师处方权又该如何稳当地“放”？中山正努力寻找“参考答案”。
“收”or“放” ？
公卫医师迎来处方权的转折
“这是全省首批、中山首张公共卫生医师处方！”中山市卫生健康局副局长李翠萍介绍，公共卫生医师是我们国家四大类医师（临床，中医，口腔，公卫）中的一类。与临床医师主要从事个体诊疗不同，公共卫生医师的服务对象主要是群体，针对群体健康问题开展防控工作，控制传染病等重点疾病的发生发展。
中山市首张公卫医师处方。 南方+ 叶志文 拍摄
1999年5月1日，我国执业医师法开始施行，公卫医师迎来处方权由“放”到“收”的转折。医师法中的规定，医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件，不得超范围执业。在此基础上，根据《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，公共卫生执业医师的执业范围限定为公共卫生类别专业，包括疾病控制、公共卫生、健康教育等，但不具备临床处方权。
而公卫医师们随之失去的，并不仅仅是开出一张处方笺的权利。“如艾滋病、结核病等传染病，原本是由疾控部门的公共卫生医师来负责病例的随访和治疗干预，但现在，随访是由疾控部门或者中山市第二人民医院的公共卫生医师来做，但是处方仍然需要临床医生来开。这意味着，即便筛查发现艾滋病患者，或随访中的艾滋病患者，无法直接接受公卫医师的治疗，仍然需要找到其他临床医生挂号求医，这难以完成对艾滋病、结核病等传染病患者的‘防、治、康、管、教’闭环服务，也容易让传染病患者的全周期规范化治疗管理出现脱节。”中山市第二人民医院相关负责人表示。
近年来，面对突如其来的疫情防控事件，活跃于基层的公卫医师往往承担了“流调”“健康教育”等重任。然而，在国内，关于医师处方权的具体制度设计中，公共卫生类医师虽有“医师”的身份，其职能止步于“流调”“健康教育”，难以为传染病的高危人群进行医疗处置并开出处方。
“即便参与了疾病防控从发生到发展的全过程，身处疾病防控前线的公卫医师们却因没有处方权，面临‘医’和‘防’割裂的尴尬，这或许会让防控效果大打折扣。”现任第十四届全国人大代表雷杰在今年初就对媒体表示。
究竟要不要给予公卫医师处方权？2024年6月14日，国家疾控局副局长沈洪兵曾经在国务院政策例行吹风会上给出了答案。
“健全公共卫生医师制度，探索赋予公共卫生医师处方权，是疾控体系改革的重点任务，也是创新医防融合机制的重要举措，可以进一步提升公共卫生医师队伍的专业能力，满足群众卫生健康服务需求。”在国务院政策例行吹风会上，沈洪兵如是说。
探索“放权”将利好谁？
慢病患者或将成为第一批受益者
探索公共卫生医师处方权试点，这样的政策将利好谁？
放在中山这样的城市来说，具象化体现在利好基础庞大的慢病患者，更便利地为他们提供“随访—评估—指导-—用药”的慢性病管理闭环。
“举个例子，中山市东区街道共有9000多名高血压患者、3000多名糖尿病患者常规在社区卫生服务中心接受慢性病管理。过去，公卫医师做慢性病管理，更多是随访测血压、记血糖，无法给患者开医嘱、开药。即便出现了病情变化，他们也需要另外预约临床医生的门诊开药。病情稳定的高血压、糖尿病患者，为了开一张常规处方，得专门请假去门诊排队，来回大半天。”蔡雄说。
“现在有了处方权，我们能在随访时直接根据患者的监测数据在规范范围内开具常用药，相当于把防治的‘最后一公里’打通了。这不是替代专科医生，而是在基层承担起‘健康守门人’的责任。”蔡雄说。
东区街道社区卫生服务中心“慢病随访诊室”。 南方+ 叶志文 拍摄
“我今年46岁，高血压快8年了。说实话，我们这个年纪，上有老下有小，工作节奏又快，有时候真觉得‘生病都没时间’。以前最愁的就是去医院开药，我们单位请假难，去医院光排队就得小半天，每次为了开一盒降压药，一整天都得打乱节奏。”姜丹丹说，“我的情况稳定，蔡医师长期跟进，他都了解。预约来了10分钟就能开好一个月的药，不用再为开药调休。这种政策才是真懂我们上班族的难处。”
“基层的慢病患者数量庞大，防病和管病同样重要。在实践中，公卫医师虽然可以给患者做生活方式方面的健康教育、健康管理、疾病随访，却无法给予更进一步的用药建议以及医嘱，公卫医师群体无法深入了解疾病的发生发展规律，预防医学也难以真正落地。”李翠萍坦言，在公共卫生医师中推行处方权工作，可以助力基层构建“防治康管教”一体化的防治服务模式，提升服务的连续性、综合性、协调性，推动“医”和“防”真融合、深融合。
当前，公卫医师处方权试点是国家疾控局联合多部门推动的医防融合改革措施之一，通过在黑龙江、广东等地试点，允许考核合格的公卫医师对稳定期慢性病、传染病等开具处方，提升防治结合服务能力。
在广东省首批有四个城市参与，中山市就是其中之一。目前，在四个试点城市中，中山也最早开具了首张公卫医师处方。
处方权又该如何稳当地“放”？
目前，中山已遴选了来自三甲医院、市皮防所、市结防所、社区卫生服务中心等医疗单位的20名具有预防医学本科及以上学历、依法取得医师资格、有五年及以上工作经验的公共卫生执业医师，接受临床医学理论及实践技能系统化培训和考核。
“拿到处方权前，我们接受了法律法规、临床理论及实践等系统培训，包括从慢性病用药指南、药物相互作用，到如何识别‘非稳定期’，如血压突然波动、出现头晕等症状，患者必须转诊。”蔡雄坦说，今天开这张处方，他严格对照了患者近半年的血压记录、肝肾功能检查结果，确认没有合并症，才按规范开具的。在三个月的“实习带教期”内，他开具的处方，不仅有自己的签字，还有临床医师的签字监管。
蔡雄开出中山第一张公卫医师处方。 南方+ 叶志文 拍摄
“培训考核首批公共卫生执业医师，试点城市都是摸着石头过河。这批公卫医师的试点执业经验也直接影响到后续政策推广。所以，中山尤为重视培训和考核体系的搭建。”中山市人民医院科教部主任陈康表示，中山搭建了“1+4+N”的培训矩阵，即1个主基地、4个协同基地、多社区实践点，分层分类教学，让公共卫生执业医师能够掌握基础理论，强化专科能力，在社区实践中实现能力提升。
“中山市人民医院就作为主培训基地，提供阶梯式的病种培训，我们负责课程开发和实施，推荐优秀的专科医生为试点项目学员授课和案例分析。”中山市人民医院科教部培训老师余浩表示，在协同基地东区街道、火炬开发区社区卫生服务中心的配合下，公共卫生执业医师在模拟真实诊疗场景内，不断开展高血压、糖尿病等规范处方、药物配伍禁忌专项实训，在临床专家和公卫骨干联合的“双导师制”带教下，首批公共卫生执业医师已经能够很好地开展高血压联合用药和结核病等疾病等随访管理。
采写：南方+记者 曾艳春
摄影：南方+记者 叶志文
通讯员：谈晔 罗嘉慧
【作者】 曾艳春；叶志文
【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端
